Travmatska poškodba možganov

Blažja travmatska poškodba, zaprta poškodba možganov ali pretres možganov je zaradi pogostosti in njenih posledic resen zdravstveni problem, poleg tega pa vpliva na odsotnost z dela in na delno znižano delovno učinkovitost, ki se v večini primerov sicer izboljšajo v roku treh do šestih mesecev. Kljub temu, pa je stroka posledice poškodbe obravnavala podcenjujoče, tako da je blažja travmatska poškodba možganov šele dokaj pozno našla svoje mesto v mednarodnih klasifikacijah bolezni, kot so ICD-10 in DSM-IV. Še vedno si stroka ni edina, ali gre za prehodne težave, ki minejo najkasneje po šestih mesecih, vse ostalo, kar bolniki kasneje navajajo pa je plod »psihogenih, funkcionalnih dejavnikov« in/ali rentnih tendenc.

Kaj je blažja travmatska poškodba možganov (BTPM)?

BTPM je opredeljena poškodba glave, po kateri je blažja travmatska poškodba možganov rezultat topega udarca ali posledica delovanja akceleracijsko-decelaracijskih (nihajna poškodba) sil na glavo, posledično povzročijo eno ali več naslednjih stanj (viri: 1,2,3):

• Prehodna zmedenost, disorientiranost ali prizadeta zavest
• Disfunkcija spomina v času poškodbe
• Izguba zavesti, ki traja manj kot pol ure
• Akutni napadi krčev neposredno po poškodbi glave
• Pri otrocih : bruhanje razdražljivost , letargija, ki nastopijo po poškodbi glave
• Simptomi med starejšimi otroci in odraslimi kot glavobol,omotičnost, razdražljivost, utrujenost, motnje miselne koncentracije; kvalitativne ali kvantitativne motnje oziroma prehodne mnestične motnje so nujne za postavitev diagnoze. So pa večkrat tako kratkotrajne, da niso opažene, niti se jih sama poškodovana oseba ne zaveda in o njih ne poroča.

Tako se blažja poškodba možganov kot diagnoza pojavi v ICD 10 (vira: 4,5). Po DSM-IV o blažji travmatski poškodbi govorimo, ko bolnik navaja 

• poškodbo glave ,ki je povzročila pomemben pretres možganov;
• kognitivne prizadetosti v pozornosti in/ali spominu;
• prisotnost najmanj treh od osmih simptomov; npr. utrudljivost, motnje spanja, glavobol, omotičnost, razdražljivost, afektivne motnje, motnje osebnosti, apatičnost, motnje spomina in pozornosti, netoleranca za stres in alkohol, ki se razvijejo po poškodbi in trajajo najmanj tri mesece;
• simptome, ki se pri bolniku začno slabšati po poškodbi;
• interferenco s socialnim funkcioniranjen.
• Izključeni pa so kriteriji demence zaradi poškodbe glave in drugih motenj (vir 6).

Posttravmatska amnezija – anterogradna ali retrogradna amnezija, ki običajno spremlja tovrstne poškodbe je opredeljena kot interval, v katerem poškodovanec ni sposoben shraniti tekoče dogodke, oz. se spominjati dogodkov pred nesrečo. Študije kažejo, da je trajanje postravmatske amnezije (PTA) boljši indikator kvalitete preživetja kot ocena motnje zavesti, izgube zavesti, izražene na GCS. Pogosto pa je PTA podcenjena. Zgodi se namreč, da ponesrečenec na vprašanje » Ali se vsega spomnite«, odgovori z »Ja«, enako z »Ne« odgovori na vprašanje »Ste bili nezavestni«. Zgodi se, da ponesrečenec na videz povsem urejeno komunicira z zdravstvenim osebjem, osebjem prvega odziva, ki to oceni, kot »kognitivno urejenost«. Kasneje pa ugotovimo, da poškodovanec sploh ne ve, kako je prispel na urgenco, da se je pogovarjal. O sami nesreči pa ve toliko, kolikor so mu povedali. Ker nima spomina za to obdobje, meni, da je bil nezavesten. Pa ne gre za simulacijo, ampak le za laično mnenje za čas, ko zanj nima nobene lastne informacije. Na žalost pa to mnogi kasneje ocenijo kot simulacijo, agravacijo zaradi pridobitve kakršnih koli koristi. Pogosto poškodovanec razpolaga z otočki spomina. Na primer spominja se približevanja nasproti vozečega avtomobila, potem pa je praznina, nato se spominja ljudi okoli sebe, ki so mu nekaj govorili, pa spet nič, spominja se dela vožnje v zdravstveno ustanovo itd. Vendar, če poškodovanca direktno in podrobno ne povprašamo po opisu celotnega dogodka, tega ne izvemo.

Epidemiologija

Najpogostejši vzrok travmatske poškodbe možganov so prometne nesreče, sledijo jim padci in delovne nesreče in strelne rane glave, napadi in udarci z glavo. (vir 7)
Podatki o prevalenci so nezanesljivi, saj večina ljudi, ki so utrpeli blažjo travmatsko poškodbo, ni hospitalizirana. Tako ocena prevalence izhaja pogosto iz ocene posledic poškodbe. Ocene se med nacionalnimi sistemi zelo razlikujejo, to diskrepanco pa je mogoče razložiti s tem, da so ocene posledic povezane z različnimi časovnimi distancami od nastanka poškodbe, uporabljene so bile različne diagnostične metode, zajeti različni mentalni sistemi.

Incidenca travmatske poškodbe možganov za ZDA: blagih travmatskih poškodb je 131 na 100.000 prebivalcev, zmernih poškodb je 15 na 100.000 prebivalcev in težjih poškodb je 14 na 100.000 prebivalcev (z vključenimi prehospitalnimi smrtmi je 21 primerov na100.000). (vir 8).

In kako je v Sloveniji: po nekih podatkih letno travmatsko poškodbo možganov utrpi 4500 oseb, od tega odpadeta na blažjo travmatsko poškodbo dve tretjini. Velja pa, da so všete le tiste poškodbe, ki jih registrirajo v zdravstveni ustanovi, tako da nekateri ocenjujejo, da približno še enkrat toliko oseb utrpi poškodbo, ki pa ni zabeležena.

Kaj se dogaja z možgani v času poškodbe?

Nevrološke diagnostične preiskave kot je rtg glave, CT možganov, tudi magnetna resonanca so v primeru večinoma v mejah normale. Pa se res možganom nič ne zgodi? Študije s sodobnimi nevroradiološkimi metodami pa so dokazale subtilne možganske poškodbe, zlasti čelnih, vključno orbitobazalnih (frontalnih) in senčnih (temporalnih) predelov, ki so jih potrjevali tudi rezultati nevropsihološke diagnostični analize; ugotavljali so prizadetost spomina, pozornosti in izvršilnih sposobnosti. (vira 9,10). Dokazali so tudi difuzno aksonsko poškodbo (vir 11); prav tako so nekateri avtorji ugotavljali metabolne spremebe v možganskem tkivu, ki sicer niso priazdele možgan v celoti, ampak določene dele (vir 12), kar potrjuje številne ugotovitve nevropsihologov. Vsekakor pa skrbne nevropsihološke preiskave potrujejo navedbe bolnikov – kognitivna počasnost, težave s pozornostjo itd.

Področja, ki so zaradi blažje možganske poškodbe prizadeta

Simptome BTMP lahko ugotavljamo na vseh treh področjih:

1. telesni simptomi poškodbe možganov: siljenje na bruhanje, bruhanje, omotičnost, glavobol, meglen vid, motnje spanja, utrudljivost, itd, ki jih pri bolniku ne moremo pripisati drugim vzrokom.
2. Simptomi kognitivne prizadetosti, ki niso povzročene z emocionalnimi dejavniki: upočasnjenost kognitivnega procesiranja, motnje pozornosti in miselne koncentracije, motnje spomina, težave v jeziku in komunikaciji, prizadetost komponent izvršilnega sistema.
3. Simptomi spremenjenega čustvovanja in vedenja, ki jih lahko pojasnjujemo le s posledicami poškodbe: razdražljivost, jezavost, impulzivnost itd.

Somatski, afektivni in kognitivni simptomi lahko komplicirajo okrevanje po BTMP. O teh simptomih bolniki pogosto poročajo dneve, tedne ali tudi mesece po utrpeli poškodbi, najpogosteje pa gre za glavobol in omotičnost. Pridružujejo pa se motnje spanja, problemi z vratno hrbtenico, kognitivni in čustveni simptomi, ki so zgoraj našteti. Pri približno 15% oseb, ki so utrpeli tovrstno poškodbo, so ti simptomi stalni, kronični. (vir 13)
 
V akutni fazi po poškodbi so v ospredju bolečine – glavobol, bolečine v vratu, hrbtenici, slabosti. Kasneje bolniki pogosto poročajo o prekomerni občutljivosti na svetlobo in zvok, zvoni jim v ušesih, imajo težave z ravnotežjem. Sčasoma se težave zmanjšajo, postopno izzvenijo. Vendar pa v nekaterih primerih glavobol ostane, možno je, da v tem primerih prispevajo čustveni dejavniki, še zlasti, če bolnik nagiba k razvoju psihosomatske problematike, k somatizaciji. Vendar tudi v tem primerih stroka poudarja, da ne moremo govoriti o psihogeni bolečini, pač pa je čustven komponenta pomembna za razvoj kronične bolečine.

Ena najpogostejših kognitivnih prizadetosti je upočasnjenost kognitivnega procesiranja, to pomeni, da obdelava informacij, potekanje kognitivnih procesov v možganih poteka bistveno počasneje, kot je to normalno. Bolniki včasih to opišejo kot »slow motion«. Zaradi tega je kapaciteta procesiranja znižana, to pa pomeni, da oseba lahko v dani časovni enoti sprejme in obdela bistveno manjši obseg informacij. Posledično je znižana tudi delovna kapaciteta. Za tako osebo je že normalna hitrost sprejemanja informacij prehitra, prav tako je zanjo prehiter že normalen delovni tempo. Če hoče slediti normalnim delovnim zahtevam, ki jih zdrava oseba zmore brez pomembnih težav, dela z zanjo stopnjevanim delovnim naporom, to pa vodi v prehiter razvoj utrujenosti, delovnih napak, poškodb. To oseba zelo dobro čuti, problem pa je, ker ji okolica verjame, ali pa tudi ne, ne glede na to, da je bila taka oseba pred poškodbo uspešna na delovnem mestu, dober študent ipd. Znajde se v položaju, da naenkrat ni več uspešna, doživlja kritike, tudi grožnje z izgubo delovnega mesta. Domov prihaja utrujena in ji za osebno življenje, družino, prijatelje in druge aktivnosti zmanjkuje energije in volje.

To pa je « dobro« izhodišče za razvoj depresivnosti, anksioznosti, ki jim v žargonu podcenjujoče rečemo »psihična nadgradnja«.

Kadar je upočasnjenost kognitivnega procesiranja huda, je prizadeto celotno mentalno funkcioniranje, ne glede na to, da so kognitivni funkcionalni sistemi sami zase ohranjeni. To pa pogosto vodi do prenagljenega sklepa, da bolnik simulira. Dejstvo pa je, da povzroča nepotrebne zdravstvene zaplete, nepotrebne stroške zdravljenja, sekundarne stroške zaradi znižane delazmožnosti, težav v študijskem procesu; do tega pa ne bi prišlo, če bi bolnik imel možnost neposredno po poškodbi ustrezno pomoč, bodisi kot svetovanje, kognitivno rehabilitacijo, fizioterapijo. Pa večina te možnosti nima.

Literatura

1. Report to congress on mild traumatic brain injury in the United States, Center for Disease Control nad Prevention,September 2003
2. Definition of mild traumatic brain injury, Mild traumatic brain injury comitee,J.Heas Trauma Rehabil, 1993:8(3): 86-87
3. Raskin,S.A. Mateer,C.A: Neuropsychological management of mild traumatic brain injury, Oxford University Press, NY ,2000
4. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mentaland Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and DiagnosticGuidelines. Geneva, World Health Organization, 1992
5. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mentaland Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva,World Health Organization, 1993
6. Brown SJ, Fann JR, Grant I: Postconcussional disorder: time toacknowledge a common source of neurobehavioral morbidity. JNeuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6:15–22
7. http://www.biausa.org/FAQRetrieve.aspx?ID=43913
8. www.igeh.org/docs/epidemiology_tbi_10_2003.pp
9. Levin,H.S,, Amparo,E.,Eisenberg, H.M.,Williams, D.H., High, W.M., McArdle, C.B., Weiner, L,R.: Magnetic resonance imaging and computerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries, Journal of N eurosurgery, May 1987 / Vol. 66 / No. 5 :706-713
10. Martin,W.C.: Mild Traumatic Brain Injury, Compensation and Rehabilitation Services Division, 2003
11. Alexander M. Mild traumatic brain injury: pathophysiology, natural history and clinical management (views and reviews). Neurology. Jul 1995;45(7):1253-60.
12. Kubas, B,Łebkowski, W., Łebkowska, U., Kułak,W., Tarasow,E., and Walecki, J.: Proton MR spectroscopy in mild traumatic brain injury; Pol J Radiol. 2010 ; 75(4): 7–10.
13. Kushner D. Mild traumatic brain injury. Toward understanding manifestations andtreatment. Archives of Internal Medicine. August 1998;158:1617-1624
14. Guidelines for mild traumatic brain injury and persisitent symptoms, Ontario neurotrauma foundation,www// onf.org/system/.../ONF_mTBI_Guidelines_2nd_Edition

 Avtorica: Dr. Alenka Sever