Blažja travmatska poškodba možganov (2. del)

Pozornost in koncentracija

Pozornost in miselna koncentracija sta med najpogostejšimi posledicami blažje travmatske možganske poškodbe. Tako sta zmožnost vzdrževanja pozornosti (biti dovolj intenzivno pozoren na delo, ki ga opravlja in zanemariti vse moteče dražljaje), deljene pozornosti (biti pozoren na 2-3 dražljaje, komponente neke naloge, problema) pogosto prizadeti v toliki meri, da vplivata na kvaliteto življenja osebe. Prav tako oseba pogosto težko premešča žarišče pozornosti z enega niza informacij na drugega. Vsaka malenkost, dražljaj v okolju tako osebo zmoti. Tovrstne težave so zlasti neprijetne in tudi ogrožajoče za šolajočo mladino in osebah, ki opravljajo delo, kjer je potrebna dobra, dolgotrajna in dovolj kompleksna pozornost, da delo sploh lahko opravlja.

Spomin

Najpogostejše pritožbe bolnikov se nanašajo na kratkoročni spomin, delovni spomin in učljivost. Pritožbe zaradi spominskih težav so med najpogostejšimi pritožbami, vendar pa je potrebno opozoriti, da ljudje težko ločijo med problemi pozornosti in spomina, saj jih zelo podobno doživljajo. Dejstvo, da oseba pozablja zadeve, informacije, ki jih ne bi smela in ima zaradi tega težave, se ne more naučiti in zato pada na izpitih, ima daljnosežne posledice. Pa ne gre le za kratkoročni in delovni spomin, ampak nekateri bolniki poročajo o izgubah v deklarativnem (semantičnem in proceduralnem spominu). Ne le, da je znižana delovna uspešnost, študijska uspešnost, oseba začne spreminjati samopodobo, postaja vedno bolj negotov, izgublja pa tudi samospoštovanje. ogrožena pa je tudi njegova/njena zaposlitev.

Izvršilne sposobnosti, čustvovanje

To je najobsežnejši in za človekovo psihosocialno funkcioniranje najpomembnejši funkcionalni sistem; če poskušamo primerjati kognitivne sposobnosti z izvršilnim sistemom, predstavljajo kognitivne sposobnosti moč motorja pri avtu, izvršilni sistem pa predstavlja krmilni in zavorni sistem. Spomnimo pa se, da glede na »domovanje« v možganih, je izvršilni funkcionalni sistem med najpogosteje prizadetim sistemom, le prepoznan ni, oziroma se težave pripisujejo drugim dejavnikom. Katere so izvršilne sposobnosti: načrtovanje, predvidevanje, postavljanje prioritet, formiranje, vzdrževanje ter prilagajanje novih mentalnih strategij. Prav tako inhibicija neprimernega vedenja, racionalna kontrola aktivnosti in vedenja, iniciativnost in intencionalnost itd. Problemi so vidni v situacijah, ki so nove, za katere oseba še nima reakcijskih in miselnih shem. Tako bolniki navajajo, da si ne znajo več razporejati svojih opravil – naložijo si preveč ali premalo. Težko se lotevajo novih zadev, se pogosto zaplanirajo. Napake, ki jih naredijo, težko uvidijo, prav tako napake težko popravijo, ne zmorejo uporabiti povratne informacije o svoji aktivnosti.

Težko uvidijo, kako s svojo razdražljivostjo, impulzivnostjo, tudi agresivnostjo, vplivajo na svojo okolico, registrirajo pa samo reakcijo okolja. Zato se čutijo zavrnjene, postajajo lahko nanašalni, pa tudi depresivni in anksiozni. Neredko se njihovo najožje okolje spremeni, razpade.

Ko govorijo o svojih težavah, pogosto naletijo na nerazumevanje, na žalost tudi v zdravstvenem sistemu, ki ima pogosto podcenjujoč odnos do blažjih travmatskih poškodb. Dejstvo je, da je blažja poškodba blažja le z vidika delovanja sil na glavo, ne pa z vidika patofiziologije poškodbe s hudimi posledicami. Tako se znajde v situaciji, ko praktično nihče ne verjame, da ima od poškodbe dalje težave. Sliši odgovor, da bo že bolje, da po tolikem času »ne sme« imeti več težav, bolečin ob nakazanem mnenju, da simulira. Bolni se spravi v položaj, ko neprestano opazuje svoje počutje, funkcioniranje, napake in postaja vedno bolj pozoren na svoje telo, kognitivne sposobnosti, ne zgreši nobenega trzaja mišice, nobenega slabega počutja, v ambulanto se vračajo z vedno obširnejšimi opisi težav. S tem pa postajajo v očeh okolja vedno bolj neverodostojni. Znajde se v začaranem krogu, povečuje se uporaba modulatorjev razpoloženja, beg v osamo, neredko so ob službo.

Zato je dovolj zgodnja nevropsihološka analiza njegovih težav prvi korak k boljšemu okrevanju.

Nevropsihološki pregled

Nevropsihologija je veda, ki proučuje povezavo vedenje-možgani, tako lahko natančno ocenimo prizadete komponente kognitivnih sposobnosti, kot je pozornosti, spomin, izvršilne sposobnosti, čustvovanja itd. Tako lahko identificiramo tiste zmožnosti, ki so ohranjene in tiste, ki so prizadete in glede na te rezultate ob upoštevanju ocene premorbidne osebnosti, lahko dovolj zgodaj in učinkovito na podlagi rehabilitacijskega načrta, bolniku pravočasno nudi ustrezno pomoč. Seveda pa je potrebno zajeti celoten spekter kognitivnih in izvršilnih sposobnosti z uporabo nevropsiholoških diagnostičnih postopkov. (vir 14)

Dejavniki tveganja za razvoj postkomocijskega sindroma in perisistemtnega postkomocijskega sindroma in okrevanja

K razvoju dolgotrajnega ali stalnega postkomocijskega sindroma se nagibajo starejše osebe, in osebe s predhodnimi psihološkimi problemi, osebe s predhodnimi možganskimi poškodbami, osebe s predhodnimi nevrološkimi in psihiatričnimi težavami. Na osebnostni ravni pa k neugodnemu poteku okrevanja pomembno prispevajo strategije spoprijemanja s težavami s katerimi oseba razpolaga ter integriranost njegove/njene osebnosti. Pri osebah, pri katerih gre za delovno nesrečo, v veliki meri k neugodnemu poteku prispeva tudi odnos delovne organizacije, ki je mnogokrat neprimeren, brezbrižen in tudi odgovoren za delovno nesrečo.

In ne nazadnje, k ugodnemu ali pa neugodnemu poteku okrevanja pomembno prispeva program celotne rehabilitacije, ki poleg svetovanja, kognitivno vedenjske terapije vključuje tudi nevropsihološko rehabilitacijo. Študije in izkušnje tujih zdravstvenih sistemov kažejo, kjer je tovrstna pomoč takoj dostopna, ko jo bolnik potrebuje, kažejo, da je okrevanje ugodnejše, vračanje v delovni in študijski proces pa hitrejše – torej so stroški primarni in sekundarni stroški zdravljenja pomembno znižani.

Poudariti je potrebno, da zaenkrat nismo sposobni že takoj po poškodbi identificirati indikatorje kroničnega postkomocionalnega sindroma.

Problem pretvarjanja (simulacija)

S problemom BTMP se pogosto povezuje pojem simulacije, saj je presoja simptomov pogosto zelo arbitrarna. O simulaciji je dovoljeno govoriti le v primerih, ko poškodovanec zavestno lažno navaja težave, prikazuje sicer obstoječe težave absolutno prekomerno intenzivne in to z namenom pridobitve materialne ali nematerialne koristi, se izogniti odgovornosti. Vendar je to potrebno v diagnostičnem postopku dovolj utemeljeno dokazati, ne pa sklepati le na podlagi »umetniškega« vtisa. V takem primeru ravnamo neetično, saj poškodovano osebo razglasimo za nekorektno, problematično osebo.

Literatura:

1. Report to congress on mild traumatic brain injury in the United States, Center for Disease Control nad Prevention,September 2003

1. Definition of mild traumatic brain injury, Mild traumatic brain injury comitee,J.Heas Trauma Rehabil, 1993:8(3): 86-87

1. Raskin,S.A. Mateer,C.A: Neuropsychological management of mild traumatic brain injury, Oxford University Press, NY ,2000

1. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mentaland Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and DiagnosticGuidelines. Geneva, World Health Organization, 1992

1. World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mentaland Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva,World Health Organization, 1993

1. Brown SJ, Fann JR, Grant I: Postconcussional disorder: time toacknowledge a common source of neurobehavioral morbidity. JNeuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6:15–22

1. http://www.biausa.org/FAQRetrieve.aspx?ID=43913

1. www.igeh.org/docs/epidemiology_tbi_10_2003.pp

1. Levin,H.S,, Amparo,E.,Eisenberg, H.M.,Williams, D.H., High, W.M., McArdle, C.B., Weiner, L,R.: Magnetic resonance imaging and computerized tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries, Journal of N eurosurgery, May 1987 / Vol. 66 / No. 5 :706-713

1. Martin,W.C.: Mild Traumatic Brain Injury, Compensation and Rehabilitation Services Division, 2003

1. Alexander M. Mild traumatic brain injury: pathophysiology, natural history and clinical management (views and reviews). Neurology. Jul 1995;45(7):1253-60.

1. Kubas, B,Łebkowski, W., Łebkowska, U., Kułak,W., Tarasow,E., and Walecki, J.: Proton MR spectroscopy in mild traumatic brain injury; Pol J Radiol. 2010 ; 75(4): 7–10.

1. Kushner D. Mild traumatic brain injury. Toward understanding manifestations andtreatment. Archives of Internal Medicine. August 1998;158:1617-1624

1. Guidelines for mild traumatic brain injury and persisitent symptoms, Ontario neurotrauma foundation,www// onf.org/system/.../ONF_mTBI_Guidelines_2nd_Edition

Avtorica: Dr. Alenka Sever